간암
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작성자 충민내과 댓글 0건 조회 816회 작성일 21-01-31 07:37본문
간암
간암은 우리나라에 흔한 악성종양 중의 하나로 비교적 치료 성적이 좋지 않은 암중의 하나이지만 조기 발견했을 때는 완치를 바라볼 수 있어 선별검사를 통한 조기 발견이 중요하다.
간암은 정상 간세포가 악성화되어 발생되는 종양으로 주로 만성 B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환과 간경변증이 진행되어 발생한다. 따라서 다행히 완치적 치료를 받은 경우에도 남아 있는 간이 간경변증에 걸려 있는 경우가 대부분이기 때문에 여기에서 간암이 재발할 경우가 많다.
또 조기에 자각증상이 없어서 대부분의 환자가 병원을 찾았을 때는 진행암의 상태로 수술 등 적절한 치료가 불가능한 경우가 많다. 그래서 간암 환자의 생존기간은 대부분 2년 이내로 예후가 대단히 불량하다. 따라서 간암에 걸린 뒤에 적절한 치료를 받는 것도 중요하지만 조기 발견하거나 처음부터 간암에 걸리지 않도록 미리 예방하는 일이 무엇보다 중요하다.
간은 횡격막(橫隔膜, 가로막) 바로 아래에 위치하며 우리 몸에서 가장 큰 장기로서 무게는 성인의 경우 1.2~1.6kg 정도다.
간은 우엽(右葉)과 좌엽(左葉)으로 이루어져 있으며, 우엽이 훨씬 크고 두꺼워서 간 전체의 3분의 2가량을 차지한다.
간 조직은 간문맥(75%)과 간동맥(25%)으로부터 이중으로 혈액을 공급받는다.
간문맥은 위, 소장, 대장, 췌장(膵臟, 이자), 비장(脾臟, 지라) 및 담낭(膽囊, 쓸개) 등에서 오는 정맥들이 하나의 혈관으로 합쳐진 것으로 간으로 들어가 가느다란 모세혈관으로 나누어진다. 간문맥은 간으로 들어가 위와 소장, 대장 등 소화관에서 흡수한 영양분을 공급하고 모세혈관들을 지나면서 해독과정을 거쳐 독성물질을 제거한 후 간정맥을 통해 하대정맥으로 나간다.
인체의 화학 공장으로 불리는 간은 체내로 들어온 화학물질을 해독(解毒) 하고 영양소의 대사 과정에서 매우 중요한 역할을 한다. 거의 모든 단백질이 간에서 합성되는데, 특히 몸의 부종을 막아주는 알부민(albumin)이나 혈액응고인자 같은 것은 간에서만 생성된다.
따라서 간이 나빠지면 알부민 생성이 안 되어 복수가 차거나 부종이 생기고 멍이 잘들거나 출혈 시 잘 멈추지 않게 된다.
먼저 간암의 원인이 무엇인지를 알아야만 간암을 예방할 수가 있을 것이다. 간암의 중요한 원인은 B형 및 C형 간염 바이러스 감염이 90% 이상을 차지한다. 특히 우리 나라에서 발생하는 간암은 80% 이상이 B형 간염 바이러스 감염에 의한 것이므로 예방접종을 통해 B형 간염을 예방하는 것이 가장 확실한 간암 예방책이다.
B형 간염 바이러스를 만성적으로 보유하고 있는 사람은 정상인에 비해 간암에 걸릴 확률이 100배 정도 높다. 우리나라에서 과거에는 전 인구의 8~10%가 B형 간염 바이러스 보균자이었는데 현재는 3% 이내로 줄었다. 이들은 B형 간염 바이러스를 가지고 있는 어머니에게서 아이가 태어날 때 신생아에게 전염되는 수직감염에 의한 경우가 대부분이다. 따라서 이러한 산모에서 태어나는 신생아에게는 태어나자마자 즉시 B형 간염 면역글로부린과 B형 간염 예방주사를 같이 접종해 주어야 한다.
일반적으로 성인에서 감염 시에는 간암의 발생 위험이 적으나 신생아 때 수직 감염으로 인해 만성 보균자가 되면 성인이 되어 간암이 발생할 위험이 높다. 실제로 우리나라에서 20~30대에 생기는 간암의 대부분은 B형간염 보균자인 어머니로부터 출생 시 및 수유기에 감염되는 수직감염인 경우이다.
B형 또는 C형 간염 모두가 단기간에 간암환자가 되는 것은 아니며 대개 수십 년에 걸쳐 여러 번의 유전자 돌연변이가 축적되어 암세포가 생긴다. 어머니로부터 수직 감염된 경우는 B형 간염바이러스에 감염된 후 20~30년 후에 간암으로 발전할 수 있다.
C형 간염 바이러스에 감염된 경우도 장기간에 걸쳐 서서히 간암으로 진행된다. 한 보고에 의하면 수혈 후 만성간염까지 약 10년, 간경변증까지 약 20년, 간암 발생까지 약 30년 정도 걸린다고 한다. 전체 간암 환자의 10%가량이 C형 간염바이러스 감염과 연관이 있다.
B형 간염 바이러스와 C형 간염 바이러스에 동시 감염된 경우 어느 한쪽에만 감염된 경우보다 간세포암의 발생률이 월등히 더 높다.
B형 간염 바이러스 침투가 없었던 사람은 서둘러 B형 간염 예방주사를 맞아야 하며 가족 중에 B형 간염 바이러스 보균자가 있는 경우, 검사실에서 혈액을 자주 취급하는 종사자, 혈액투석을 받고 있는 경우에는 B형 간염 예방주사가 더욱 중요하다. B형 간염 바이러스는 타액, 혈액, 정액 등을 통해 전염될 수 있기 때문에 청결한 위생 상태를 유지하는 것이 좋다.
간염 바이러스와 무관한 경우라도 간경변증은 간암을 일으킬 가능성이 매우 높다는 것을 알아야 한다. 따라서 모든 간경변증 환자는 간암의 고위험군이므로 철저한 추적관찰이 필요하다.
이와 더불어 알코올과 흡연 역시 간암의 고위험인자로 꼽히고 있다.
하루 평균 60g 이상의 알코올을 섭취하는 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성자가 알코올을 섭취하지 않는 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성자에 비해 간세포암 발생률이 2배가량 높다고 알려져 있다.
또한 하루 20개피 이상의 흡연을 하는 사람은 흡연을 하지 않는 사람에 비해 간세포암 발생률이 2배가량 높다. 흡연은 간암의 강력한 발암물질이다.
담배 연기 속에는 숱한 발암물질이 들어 있어, 흡연은 폐암을 비롯한 각종 암뿐 아니라 간암을 일으키는 원인이 된다. 따라서 금연하고 간접흡연에도 노출되지 않도록 조심하는 것이 좋다. 특히 간경변을 비롯한 간질환이 있는 사람은 절대 금연해야 한다. 또한 흡연자가 술을 많이 마시면 간암 발생 위험이 더욱 커지므로, 술과 담배 모두 자제하는 것이 좋다.
간은 침묵의 장기라고 한다. 간종양이 커져 간을 둘러싼 외벽을 압박할 때 까지 거의 증상이 없다. 즉 초기엔 증상이 거의 없다가 증상이 뚜렷해졌을 때는 종양이 커져 이미 진행된 경우가 대부분이다.
간암의 증상은 간이 위치하는 오른쪽 윗배에 통증이 있거나 소화불량, 심한 피로감이 나타난다. 좀 더 진행되면 덩어리가 만져지거나 갑자기 황달이나 복수(腹水)가 심해지기도 한다.
간암은 간세포 자체에서 발생한 원발성 간암과 다른 기관에서 생긴 암들이 간으로 전이되는 전이성 간암이 있다. 병리학적으로 원발성 간암에는 간세포암(肝細胞癌), 담관상피암(膽管上皮癌) 등이 있는데 우리가 보통 간암이라고 하는 것은 간세포암을 말한다.
대부분의 암은 조직검사를 하여 확진한다. 그런데 간암은 좀 다르다.
성인에서 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성, 간경변증 등과 같은 위험인자가 있고 영상학적으로 간암이 의심되면서 AFP 수치가 400ng/ml 이상으로 높으면 조직학적 진단 없이 간세포암으로 진단한다.
이와 같이 간암은 다른 암의 진단과 좀 달라서 혈액검사(종양표지자 검사)와 영상검사로 진단하고 이것만으로 진단이 되지 않는 경우에 조직검사를 하게 된다.
즉 만성 B형 간염이나 C형 간염, 간경변증 등 간암 위험인자가 있는 사람이 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아성 단백)와 복부 초음파검사에서 암으로 의심된다면 추가로 전산화단층촬영(CT), MRI를 시행하여 영상 소견이 암에 합당한 소견을 보일 경우 간암 진단을 한다. 간암으로 진단을 내리는 예를 들어보자.
첫째, 위험인자가 있는 사람에게서 1cm 이상의 결절이 발견되고 위의 영상검사 중 하나 또는 두 가지 이상에서 합당한 소견을 보이면 간암이라는 진단이 가능하다.
둘째, 1cm 미만의 결절이 발견되고 알파태아단백 수치가 지속적으로 상승하고, 위의 영상 검사 중 둘 이상의 검사에서 합당한 소견이 나온다면 간암으로 진단하게 된다. 이러한 기준에 맞지 않는 경우에만 세침검사 즉 초음파 영상을 보면서 종괴에 가느다란 바늘을 찔러 넣어 조직을 채취하는 조직검사를 시행하여 진단하게 된다.
조기라 할 수 있는 소간세포암의 정의는 직경 2cm 이하의 단발성 종양을 말한다. 직경 1cm 전후의 것은 발견하기 힘들어도 해상도가 좋은 초음파 등의 개발로 인해 직경 2cm 내외의 간종괴는 발견할 수 있다.
확립된 기준은 아니지만 초기 간암이라고 하는 것은 대개 한 개의 종양만 있으면서 크기가5cm 이하일 때, 또는 종양이 3개 이하(각각 3cm 이하)이면서 암이 혈관을 침범하지 않고 간 바깥으로 전이가 되지 않았을 때를 말한다. 초기 간암 환자는 간 이식이 가능하다.
따라서 이미 B형 간염 바이러스 보균자이거나 간경변증을 가지고 있어서 간암에 걸릴 위험성이 높은 경우에는 정기적인 검진을 통하여 간암을 조기 발견 하는 일이 중요하다. 왜냐하면 간암이 조기 발견되면 적절한 치료로서 완치될 수 있는 확률이 매우 높기 때문이다. 소간세포암의 발견이 환자의 예후를 높이는데 가장 중요하다.
소간세포암에서 혈청 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아단백)의 수치가 비정상적으로 높으면 간암의 진단적 소견이 될 수 있으나 높게 나타나는 경우가 매우 적으므로 초음파의 역할이 중요하다. 그러나 초음파만으로 완전한 진단을 할 수 없기 때문에 혈청 AFP와 초음파 검사를 상호 보완하여야 한다.
간암의 위험요소를 가지고 있는 간질환 환자에서 간암의 조기 발견을 위해 표준 선별검사를 어떻게 하는 것이 좋을까?
현재 알려진 표준 선별검사는 혈청 알파 태아단백 (alpha-fetoprotein, AFP) 검사와 초음파 검사를 동시에 시행하는 것이다.
하지만 혈청 알파 태아단백(alpha-fetoprotein, AFP)의 간암 진단 능력이 높지 않아 알파 태아단백을 보완하여 DCP(des-r-Carboxy Prothrombin, PIVKA Ⅱ)를 함께 검사하기도 한다.
간암의 크기가 2배가 되는 이배화기간은 보고자에 따라 1~19개월로 다양한데 평균 6개월로 추정된다. 이를 감안하여 간암 발생 위험군에서 복부 초음파검사의 간격을 6개월로 잡는 기준이 되었다. 그러나 분화도가 나쁜 미분화 암에서는 그 기간이 매우 짧아 일본에서는 고위험군은 3개월 간격으로 초음파 검사를 하도록 권고하고 있다.
다행히 근래에는 간암의 조기 발견율의 상승과 간암의 수술적 혹은 비수술적 치료법들의 눈부신 발전에 힘입어 과거에 비해 높은 장기 생존을 기대할 수 있게 되었다.
간암의 치료방법 중 무엇이 표준 치료법인가?
간암 치료방법 중 간 절제술, 간 이식, 알코올(에탄올) 주입법, 고주파 열치료법 등이 표준 치료법인데 간 기능이나 전신 상태가 그다지 나쁘지 않을 경우 시행한다. 그 외 암이 많이 진행되어 근치적 치료가 힘들 경우에는 간동맥 색전술, 전신적 항암화학요법(항암제 치료), 방사선 치료, 호르몬 요법 등 비근치적 치료를 하게 된다. 간암도 다른 암과 마찬가지로 암이 있는 부위만을 외과적 수술로 완전히 제거해 버리는 것이 가장 확실한 완치 방법이다.
위암이나 대장암의 경우에서는 위나 대장의 상당 부분을 암과 함께 잘라 내어도 사람이 살아가는데 그다지 큰 문제를 일으키지 않는다. 그러나 우리나라 간암 환자의 약 80%는 간경변을 동반하고 있어서 암이 발생하기 이전부터 이미 간기능이 떨어져 있기 때문에 간암을 제거하는 과정에서 어느 정도 이상의 간을 잘라내게 되면 나머지 남아 있는 간이 제대로 기능을 하지 못해 간기능 부전증에 빠짐으로써 환자의 생명이 위험할 수 있다. 따라서 간암의 치료는 암 덩어리 자체를 제거하는 것도 중요하지만 간기능을 어떻게 좋게 유지하느냐 하는 것도 매우 중요하다.
여러 가지 검사를 통해 간암으로 진단되면 먼저 외과적 수술에 의해 종괴가 절제될 수 있는지 그 가능성을 먼저 고려하게 된다. 간기능검사, 초음파검사 및 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT) 등을 통해 밝혀진 간암의 크기나 숫자 등을 고려하여 수술여부를 결정하게 된다. 간 기능이 비교적 좋고 종괴를 완전히 제거할 수만 있다면 수술로 제거하는 것이 가장 바람직하다. 간암 환자 중 대다수가 만성 간염이나 간경변증을 지니고 있어 수술로 간암이 완전히 제거되었다 하더라도 남아 있는 간에서 간암이 재발할 가능성이 있기 때문에 정기적으로 검사를 받아야 한다.
다발성 결절 등으로 간암의 외과적 절제가 불가능한 경우에는 비수술적 치료가 필요한데 국소적 근치 치료법으로 고주파 열치료법, 경피적 알코올(에탄올) 주입법이 있으며 비근치적 치료법으로 간동맥 색전술 등이 널리 이용되고 있다.
국소적 근치 치료법 - 고주파 열치료법과 알코올(에탄올) 주입법
고주파 열치료법은 초음파영상을 보면서 피부를 통해 특수전극이 달린 긴 바늘을 종양내에 삽입한 후 전류를 통하게 하여 발생되는 마찰열로 종양을 괴사시키는 방법이다. 수술이 힘든 원발성 및 전이성 간암에 효과적인 치료법이며 전 세계적으로 악성 간종양의 치료에 널리 이용되고 있다. 특히 크기가 작은 간암 치료에서는 수술과 비슷한 좋은 결과를 보여 널리 이용되고 있다.
이 시술을 받을 수 있는 대상자는 간 기능이 나빠 수술이 불가능한 환자로 종양이 하나인 경우는 크기가 5㎝ 이하여야 하고 종양의 수도 3개를 넘어서는 안 된다. 다만 수술이나 간동맥 색전술과 병합 치료하는 경우는 이러한 크기나 갯수에 제한을 두지 않는다. 예를 들면 크기가 5㎝가 넘거나 종양이 3개 이상이더라도 먼저 간동맥 색전술을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후에 치료가 덜 된 부위를 고주파 치료술로 치료할 수 있다.
경피적 알코올(에탄올) 주입법은 99.5%의 순수에탄올을 초음파유도하에 바늘로 정확하게 종양내로 주입함으로써 종양을 괴사시키는 치료법이다. 일반적으로 종양이 세 개 이하이고 그 크기가 3㎝ 이하로 다량의 복수나 출혈성 경향이 없는 경우에 시행하고 있다. 간기능이 심하게 저하되어 있을 경우에는 시술을 받지 못할 수도 있다.
주입하는 에탄올 양은 종양의 크기에 따라 계산되는데 한꺼번에 많이 주입하는 것이 아니라 한번 시술에 10㎖가 넘지 않게 주입하여야 한다. 예를 들면 3㎝ 크기의 간암일 경우 일주일에 3번씩 2주 동안에 6회 시술을 받게 된다. 따라서 한두 번 시술이면 충분한 고주파 치료법에 비해 입원기간이 길어지는 단점이 있다.
알코올 주입법으로 치료한 간암환자의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 96%, 63%, 41% 정도이며 1년과 3년의 재발율은 17%와 62%로 보고되고 있다. 재발과 연관된 가장 중요한 요인은 치료 전의 종양수이다.
종양의 크기가 2cm 이하인 경우에는 이 두 치료법의 결과에 큰 차이가 없지만 2cm 이상인 경우에는 알코올(에탄올) 주입법보다 고주파 열치료법의 효과가 더 좋다.
그러나 고주파 열치료법은 알코올(에탄올) 주입법에 비해 시술 후 합병증이 좀 더 많고 종양 주위에 혈관이 있거나 다른 장기와 인접한 경우에는 주위 장기에 손상을 줄 수 있어 시술하기 어려운 단점이 있다.
알코올 주입법과 고주파 열치료법은 단기적인 치료 효과 면에서는 어느 정도 검증이 이루어졌다고 볼 수 있으나 재발률이 상당히 높아 장기적인 관찰이 필요하다.
비근치적 치료법-간동맥 색전술
정상 간조직은 간문맥(75%)과 간동맥(25%)으로부터 이중으로 혈액을 공급받는데 간암의 모든 경우는 주로 간동맥으로부터 혈액공급을 받으며 급속히 자라는 특징이 있다. 따라서 간암으로 혈액을 공급하는 간동맥을 차단하면 종양괴사가 일어난다는 원리에 근거한 치료법이 간동맥 색전술이다.
간암으로 진단되는 환자 중 절반가량은 여러 개의 종양 또는 혈관이 침범되어 수술이나 국소 치료법을 시행할 수 없다. 이때 흔히 사용되는 방법이 간동맥 색전술이라고 보통 말하는
경동맥화학색전술(經動脈化學塞栓術, transarterial chemoembolization, TACE)이다.
간동맥 색전술은 수술로 절제할 수 없는 간암에서 생존율을 향상시키는 효과는 입증된 표준 치료법이다.
간동맥 색전술이란 양귀비씨 기름을 변형시킨 리피오돌(Lipiodol)이라는 물질을 항암제와 혼합하여 간동맥에 주입함으로써 종양을 괴사시키는 치료법이다. 리피오돌을 혼합하는 까닭은 종양에 오래 머무르는 특성이 있기 때문이다. 따라서 간동맥에 주입된 리피오돌은 간종괴에 오랫동안 남아 있기 때문에 항암제와 혼합하여 주입을 하면 간암 내에서 항암제가 천천히 방출되도록 하는 효과가 있다.
색전술은 항암제의 암세포 파괴 효과와 종괴에 영양분을 공급하는 동맥을 막아 혈액 공급을 선택적으로 차단하여 암 세포를 괴사시키는 2중의 효과가 있다. 종양이 크면 색전술로 완전히 괴사시키기가 어렵기 때문에 이를 근치적 치료법으로 분류하지는 않는다.
근치적 치료는 아니므로 경과를 추적하면서 색전이 충분하지 않게 되었거나 간의 다른 부위에 암이 생겼을 때 추가적으로 색전술을 반복하게 된다.
간동맥 색전술은 리피오돌이 종괴내로 충분히 들어갈 수 있도록 종괴 내 혈관이 풍부한 간암에 대해서만 시술이 가능하며 이 치료방법 역시 시술 후 간 기능이 악화될 수 있기 때문에 간 기능이 아주 나쁜 환자에게는 적용이 불가능하다. 시술 후에 통증이나 발열이 있다는 점이 단점이다.
이상과 같이 간암의 치료에 있어서는 일률적으로 어떤 한 가지 치료방법이 좋다고 하여 시행하는 것이 아니라 각 환자마다 간암의 위치와 진행된 정도, 간 기능 상태 그리고 환자의 전신상태 등을 각각 평가하여 이에 따라 가장 적합한 치료방법을 선택하게 된다.
간 기능이 잘 유지되고 절제 가능한 범위내의 종양을 가진 경우 수술적 치료를 먼저하는 것이 최선의 치료법이다. 특히 간의 표면에 존재하는 단일 결절일 경우 더욱 그러하다. 간기능이 약간 저하된 환자에서 초음파상에 보이는 종양이 3개 이하이고 그 크기가 3㎝ 이하로 깊숙이 존재할 때는 비수술적 국소요법을 고려해야 한다.
비수술적 국소요법 중 알코올 주입법은 크기가 작은 1~2개의 간암일 때 선택할 수 있는 방법이며 크기가 비교적 크거나 3개의 간암이 있는 경우에는 고주파치료를 먼저 고려하는 것이 좋다. 초음파상 보이지 않거나 접근이 힘든 경우에는 간동맥색전술을 시행하는 것이 좋다.
항암화학요법(항암제 치료)
항암제의 작용기전에 따라 분류하면 세포독성 항암제와 표적치료제가 있다.
수술로 제거가 불가능하거나 간 외의 림프절이나 다른 장기로 전이를 일으켜 암이 계속 진행하는 경우, 간암이 간문맥이나 간정맥 등 혈관을 침범했을 때에는 전신적인 항암치료를 하게 된다. 그러나 치료효과가 그다지 좋지 않아 간암에서는 표준치료로 이용되지 않고 있다.
사용되는 항암제로 독소루비신(Doxorubicin, Adriamycin), 시스플라틴(Cisplatin) 겜시타빈(Gemcitabine)과 카페시타빈(capecitabine) 등이 있다.
항암제는 무제한 증식하는 암세포에 작용하여 암세포의 증식과 성장을 억제하는 약물로 세포 독성 항암제라고도 한다.
이들 항암제는 종류에 따라 부작용이 다르게 나타나지만 공통적으로 머리카락, 골수의 조혈세포, 위장관 점막세포 등 세포분열이 활발한 정상세포에 치명적인 손상을 주므로 탈모, 백혈구 감소, 빈혈, 구내염, 구토 등을 일으킨다. 각 항암제의 부작용을 살펴보면 독소루비신은 탈모, 구토, 구내염을 일으키며 백혈구 감소로 인한 발열로 입원이 필요하기도 한다.
시스플라틴의 주된 부작용은 말초 신경염이며 공통적인 증상이외에 신장 기능의 저하를 초래하기도 한다.
겜시타빈의 주된 부작용은 골수 억제이며 수분 정체도 일어날 수 있다
카페시타빈은 손과 발바닥 피부가 박리되고, 발진과 통증을 유발하는 손발 증후군, 설사, 피부염 등의 부작용이 올수 있다.
이들 항암제는 여러 가지 부작용을 초래할 뿐만 아니라 생명 연장 효과가 명확하지 않아 새로운 항암제 개발이 시급히 필요했다.
다행히 표적치료제인 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바 Nexavar)이 간암 환자의 생명연장 효과가 명확히 입증되어 2007년 11월에 간암치료제로 미국 FDA의 승인을 받았다.
우리나라에서는 2008년 3월 식약청의 시판 허가를 받은 국내 유일의 경구용 간암 치료제로 간암 환자에게 사용할 수 있는 전신적 항암요법제이다.
우리 인체의 세포들이 자신의 고유 기능을 수행하기 위해서는 세포내 핵으로 신호가 전달되어야 한다. 그러나 신호 전달 체계에 이상이 생기면 세포가 무한정으로 증식하게 된다.
쉽게 말하면 암도 세포에서 어떤 신호를 전달하는 체계에 이상이 생긴 경우 즉 신호 전달체계의 교란으로 발생되는 것이다.
표적치료제는 암세포를 직접 공격하는 것이 아니고 암의 성장 및 진행과 관련된 세포 신호체계에 선택적으로 작용하는 약제이다.
암 세포는 자신에게 영양분을 공급해 줄 혈관을 만드는 물질 즉 혈관 생성을 자극하는 물질인 혈관내피 성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF, 내피 세포의 성장을 촉진하는 물질)를 생산해서 새로운 혈관을 만듦으로써 성장에 필요한 영양분을 공급받는다.
넥사바는 혈관내피 성장인자(VEGF)를 차단하는 대표적인 표적치료제다.
기존의 세포독성 항암제의 부작용보다 경하기는 하나 넥사바도 부작용이 있다. 가장 흔한 이상반응은 손과 발이 벗겨지고 통증이 생기는 수족 피부 부작용(손발 증후군)이나 소양증(가려움증), 경미한 설사, 피로 등이며 이들 부작용은 개인차가 커서 어떤 사람은 심한 반면 어떤 사람은 거의 문제가 되지 않기도 한다. 이들 부작용은 약제의 용량을 감량하면 호전되는 경우가 많아 항암제 투여하고 2~4주 동안 부작용 발생 여부를 잘 관찰하여 투여 용량을 결정하게 된다.
그러나 넥사바는 기존의 항암제와 달리 부작용이 적고 경구제이기 때문에 입원이 필요하지 않고 일상생활을 할 수 있어 편리하다.
이것 역시 진행된 간암에서 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고 암 세포의 살해보다는 성장억제에 초점이 맞추어져 있어 장기적인 치료를 요한다.
① 간암의 진행과정
간암은 건강한 간에서는 발생하지 않고 B형 간염 보균자가 만성간염, 간경화를 거쳐 암으로 발전하게 된다. 따라서 간경화증은 간암의 전단계로 간주되고 있다. 간암은 병이 상당히 진행되어야 비로소 증세가 나타나고 간조직의 파괴가 상당히 진행되어도 간기능 검사상 이상을 나타내지 않는 수가 많다. 따라서 조기진단이 어려운 병이다.
간암의 이배화기간은 보고자에 따라 1~19개월로 다양한데 평균 6개월로 추정된다. 간암 발생 위험군에서는 혈청 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아성단백)검사와 복부 초음파검사를 6개월마다 받을 것을 권고하고 있다.
이러한 검사의 목적은 소간세포암을 조기에 발견하여 근치적 절제를 하기 위해서이다. 그러나 우리나라 환자의 경우 간경화로 간 기능이 저하된 환자가 많기 때문에 수술이 가능한 경우가 많지 않다.
수술을 할 수 있느냐 없느냐 하는 것은 간암의 진행정도와 환자의 남아있는 간 기능에 좌우된다. 간암이 진행되어 그 크기가 너무 크거나 종양이 여러 개인 경우, 황달 및 복수가 있는 경우, 간 밖의 장기로 이미 퍼진 경우에는 수술이 불가능하다.
조기에 발견되고 수술이 가능해 근치적 절제를 받았으면 완치되었다고 안심할 수 있는가?
간암은 종양이 완전히 제거되거나 파괴되어야 완치를 기대할 수 있다. 종양 조직을 포함하여 주변 정상 조직의 일부까지 제거하는 수술적 절제술이 장기 생존 및 완치를 기대할 수 있는 간암치료의 근간이다. 그러나 국내 보고서를 보면 수술이 가능했던 경우가 전체 간암 환자 중 10~20% 밖에 되지 않으며 수술이 가능한 경우도 수술 후 약 5년이 지나면 약 반수 이상(50~60%)에서 재발하는 것으로 보고되고 있어 완치를 기대할 수 있는 확률이 매우 낮다.
현재 간 절제술이 간암의 유일한 근치적 치료법으로 인정되고 있으나 간 절제술이 과연 최선의 치료법인가에 대해서는 앞으로 많은 연구가 필요하다.
② 어떤 환자에서 재발의 가능성이 높은가?
대부분의 암에서 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 병의 진행정도를 나타내는 병기이다. 그런데 간암은 대부분 B형 간염이 진행하여 발생되므로 간경화에 의한 간기능 저하가 동반되어 간암의 진행 정도만을 나타내는 병기만으로는 간암의 예후를 제대로 반영하지 못한다.
즉 간암의 대부분은 간경변증이 동반되어 있어 그 자체가 간암 전단계 상태이므로 한 번 치료로 상황이 종료되지 않고 계속적인 치료가 필요하다. 또 수술이 잘 되었다 하더라도 B형 간염 보균자는 다시 간암으로 발전할 수 있으므로 재발의 불씨를 안고 있다고 할 수 있다. 다시 말해 B형 간염 보균자나 간경화 환자는 암 치료 후 추적 관찰 기간 중에 재발의 가능성이 높다.
간암의 근치적 절제술 후 생존율이나 재발률과 관련이 있는 인자로는 종양의 크기, 수, 혈관침범 유무 등이 있는데 이 중 종양의 수가 가장 중요하다.
③ 재발, 전이가 잘 일어나는 장소
간암은 직접 침윤, 림프절 전이, 혈행성 전이를 일으킨다. 즉 간암은 종양으로부터 인접 간조직으로 직접 침윤하거나 문맥가지를 통해 간내 전이와 간문맥 전이를 일으키기 쉬우며 림프관을 통해 간외 전이를 초래한다.
간암의 전이가 가장 흔히 나타나는 곳은 폐이며 그 다음은 림프절인데 그 중에서 간문부(肝門部)의 림프절이 가장 많고 그 외에 췌장 주위, 후복막의 림프절에 전이된다. 또 드물기는 하지만 늑골, 척추, 횡격막, 복막 등으로 전이되는 경우도 있다. 폐 전이시는 예후가 나쁘다.
④ 재발이 흔히 나타나는 시기
간암의 경우 근치적 절제가 되었다면 수술 후 AFP (alpha-fetoprotein, 알파 태아성단백) 수치가 정상으로 내려가야 한다. AFP의 혈중 반감기는 4~5일이므로 간암 조직이 수술로 완전 제거되면 절제술 후 AFP의 수치가 수술 전의 1/2로 감소하는데 4~5일 걸린다. 만약 간암 조직의 일부가 남아 있으면 AFP의 수치가 수술 전의 1/2까지 감소하는데 걸리는 시간이 반감기인 4~5일보다 연장된다.
간암의 경우 근치적 절제술 후 재발을 조기에 발견함으로써 근치적 절제를 가능하게 하여
환자의 생존율을 높이기 위해 어떻게 해야 할까?
재발을 조기에 발견하기 위해서는 적절한 주기로 추적 검사를 시행하는 것이 최선이다.
간 절제술 후 추적 관찰은 종양 표지자 AFP와 PIVKA Ⅱ검사와 CT, MRI와 같은 영상의학적 검사가 이용되고 있다.
수술 후 추적 검사로 초음파는 잘 이용되지 않는데 이는 간 절제술로 인해 해부학적 구조가 바뀌고 수술시 사용된 수술 재료에 의해 진단의 정확성이 떨어질 수 있기 때문이다.
추적 검사 주기는 수술 후 2년 이내에는 3~6개월마다, 2년이 지나서는 6~12개월마다 시행하는 것이 일반적이다.
다양한 암 진단 및 치료 효과를 판별하기 F-18 FDG PET/CT 검사가 이용된다.
암세포는 정상세포에 비해 포도당 대사가 매우 항진되어 있다.
이처럼 비정상적인 해당작용이 우리 몸 안에서 일어나는 부위를 포착함으로써 암을 진단하는 방법이 PET이다. 암세포에서는 포도당 대사가 항진되어 FDG 섭취가 증가되고 양성 종양에서는 세포의 포도당 대사가 증가되어 있지 않으므로 FDG 섭취가 음성으로 나온다.
F-18 FDG는 세포의 당 대사에 비례하여 섭취되는 방사선 의약품으로 이를 환자에 투여한 후 PET/CT 장비로 영상을 얻어 다양한 암의 진단 및 치료 효과를 판정하게 된다.
하지만 간암은 다른 암과 달리 FDG 섭취가 잘 되는 간암이 있는가 하면 상당히 큰 종양임에도 불구하고 거의 섭취가 없는 경우도 많다. 간암은 다양한 장기로 전이가 잘 되는 종양인데 다양한 섭취를 보이는 원발성 간암과 달리 간으로 전이된 전이암의 경우에는 대부분 FDG 섭취가 증가되어 있어 이를 예민하게 진단할 수 있다.
간암의 치료는 어느 하나의 치료법이 최적 치료법이 될 수 없으므로 개개인의 상태에 따라 치료법을 결정해야 치료 효과를 높일 수 있다.
예를 들어 고령의 경우 위험부담이 적은 수술적 절제보다 간동맥 색전술을 시행하여 좋은 효과를 보기도 한다.
간암은 우리나라에 흔한 악성종양 중의 하나로 비교적 치료 성적이 좋지 않은 암중의 하나이지만 조기 발견했을 때는 완치를 바라볼 수 있어 선별검사를 통한 조기 발견이 중요하다.
간암은 정상 간세포가 악성화되어 발생되는 종양으로 주로 만성 B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환과 간경변증이 진행되어 발생한다. 따라서 다행히 완치적 치료를 받은 경우에도 남아 있는 간이 간경변증에 걸려 있는 경우가 대부분이기 때문에 여기에서 간암이 재발할 경우가 많다.
또 조기에 자각증상이 없어서 대부분의 환자가 병원을 찾았을 때는 진행암의 상태로 수술 등 적절한 치료가 불가능한 경우가 많다. 그래서 간암 환자의 생존기간은 대부분 2년 이내로 예후가 대단히 불량하다. 따라서 간암에 걸린 뒤에 적절한 치료를 받는 것도 중요하지만 조기 발견하거나 처음부터 간암에 걸리지 않도록 미리 예방하는 일이 무엇보다 중요하다.
간은 횡격막(橫隔膜, 가로막) 바로 아래에 위치하며 우리 몸에서 가장 큰 장기로서 무게는 성인의 경우 1.2~1.6kg 정도다.
간은 우엽(右葉)과 좌엽(左葉)으로 이루어져 있으며, 우엽이 훨씬 크고 두꺼워서 간 전체의 3분의 2가량을 차지한다.
간 조직은 간문맥(75%)과 간동맥(25%)으로부터 이중으로 혈액을 공급받는다.
간문맥은 위, 소장, 대장, 췌장(膵臟, 이자), 비장(脾臟, 지라) 및 담낭(膽囊, 쓸개) 등에서 오는 정맥들이 하나의 혈관으로 합쳐진 것으로 간으로 들어가 가느다란 모세혈관으로 나누어진다. 간문맥은 간으로 들어가 위와 소장, 대장 등 소화관에서 흡수한 영양분을 공급하고 모세혈관들을 지나면서 해독과정을 거쳐 독성물질을 제거한 후 간정맥을 통해 하대정맥으로 나간다.
인체의 화학 공장으로 불리는 간은 체내로 들어온 화학물질을 해독(解毒) 하고 영양소의 대사 과정에서 매우 중요한 역할을 한다. 거의 모든 단백질이 간에서 합성되는데, 특히 몸의 부종을 막아주는 알부민(albumin)이나 혈액응고인자 같은 것은 간에서만 생성된다.
따라서 간이 나빠지면 알부민 생성이 안 되어 복수가 차거나 부종이 생기고 멍이 잘들거나 출혈 시 잘 멈추지 않게 된다.
먼저 간암의 원인이 무엇인지를 알아야만 간암을 예방할 수가 있을 것이다. 간암의 중요한 원인은 B형 및 C형 간염 바이러스 감염이 90% 이상을 차지한다. 특히 우리 나라에서 발생하는 간암은 80% 이상이 B형 간염 바이러스 감염에 의한 것이므로 예방접종을 통해 B형 간염을 예방하는 것이 가장 확실한 간암 예방책이다.
B형 간염 바이러스를 만성적으로 보유하고 있는 사람은 정상인에 비해 간암에 걸릴 확률이 100배 정도 높다. 우리나라에서 과거에는 전 인구의 8~10%가 B형 간염 바이러스 보균자이었는데 현재는 3% 이내로 줄었다. 이들은 B형 간염 바이러스를 가지고 있는 어머니에게서 아이가 태어날 때 신생아에게 전염되는 수직감염에 의한 경우가 대부분이다. 따라서 이러한 산모에서 태어나는 신생아에게는 태어나자마자 즉시 B형 간염 면역글로부린과 B형 간염 예방주사를 같이 접종해 주어야 한다.
일반적으로 성인에서 감염 시에는 간암의 발생 위험이 적으나 신생아 때 수직 감염으로 인해 만성 보균자가 되면 성인이 되어 간암이 발생할 위험이 높다. 실제로 우리나라에서 20~30대에 생기는 간암의 대부분은 B형간염 보균자인 어머니로부터 출생 시 및 수유기에 감염되는 수직감염인 경우이다.
B형 또는 C형 간염 모두가 단기간에 간암환자가 되는 것은 아니며 대개 수십 년에 걸쳐 여러 번의 유전자 돌연변이가 축적되어 암세포가 생긴다. 어머니로부터 수직 감염된 경우는 B형 간염바이러스에 감염된 후 20~30년 후에 간암으로 발전할 수 있다.
C형 간염 바이러스에 감염된 경우도 장기간에 걸쳐 서서히 간암으로 진행된다. 한 보고에 의하면 수혈 후 만성간염까지 약 10년, 간경변증까지 약 20년, 간암 발생까지 약 30년 정도 걸린다고 한다. 전체 간암 환자의 10%가량이 C형 간염바이러스 감염과 연관이 있다.
B형 간염 바이러스와 C형 간염 바이러스에 동시 감염된 경우 어느 한쪽에만 감염된 경우보다 간세포암의 발생률이 월등히 더 높다.
B형 간염 바이러스 침투가 없었던 사람은 서둘러 B형 간염 예방주사를 맞아야 하며 가족 중에 B형 간염 바이러스 보균자가 있는 경우, 검사실에서 혈액을 자주 취급하는 종사자, 혈액투석을 받고 있는 경우에는 B형 간염 예방주사가 더욱 중요하다. B형 간염 바이러스는 타액, 혈액, 정액 등을 통해 전염될 수 있기 때문에 청결한 위생 상태를 유지하는 것이 좋다.
간염 바이러스와 무관한 경우라도 간경변증은 간암을 일으킬 가능성이 매우 높다는 것을 알아야 한다. 따라서 모든 간경변증 환자는 간암의 고위험군이므로 철저한 추적관찰이 필요하다.
이와 더불어 알코올과 흡연 역시 간암의 고위험인자로 꼽히고 있다.
하루 평균 60g 이상의 알코올을 섭취하는 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성자가 알코올을 섭취하지 않는 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성자에 비해 간세포암 발생률이 2배가량 높다고 알려져 있다.
또한 하루 20개피 이상의 흡연을 하는 사람은 흡연을 하지 않는 사람에 비해 간세포암 발생률이 2배가량 높다. 흡연은 간암의 강력한 발암물질이다.
담배 연기 속에는 숱한 발암물질이 들어 있어, 흡연은 폐암을 비롯한 각종 암뿐 아니라 간암을 일으키는 원인이 된다. 따라서 금연하고 간접흡연에도 노출되지 않도록 조심하는 것이 좋다. 특히 간경변을 비롯한 간질환이 있는 사람은 절대 금연해야 한다. 또한 흡연자가 술을 많이 마시면 간암 발생 위험이 더욱 커지므로, 술과 담배 모두 자제하는 것이 좋다.
간은 침묵의 장기라고 한다. 간종양이 커져 간을 둘러싼 외벽을 압박할 때 까지 거의 증상이 없다. 즉 초기엔 증상이 거의 없다가 증상이 뚜렷해졌을 때는 종양이 커져 이미 진행된 경우가 대부분이다.
간암의 증상은 간이 위치하는 오른쪽 윗배에 통증이 있거나 소화불량, 심한 피로감이 나타난다. 좀 더 진행되면 덩어리가 만져지거나 갑자기 황달이나 복수(腹水)가 심해지기도 한다.
간암은 간세포 자체에서 발생한 원발성 간암과 다른 기관에서 생긴 암들이 간으로 전이되는 전이성 간암이 있다. 병리학적으로 원발성 간암에는 간세포암(肝細胞癌), 담관상피암(膽管上皮癌) 등이 있는데 우리가 보통 간암이라고 하는 것은 간세포암을 말한다.
대부분의 암은 조직검사를 하여 확진한다. 그런데 간암은 좀 다르다.
성인에서 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성, 간경변증 등과 같은 위험인자가 있고 영상학적으로 간암이 의심되면서 AFP 수치가 400ng/ml 이상으로 높으면 조직학적 진단 없이 간세포암으로 진단한다.
이와 같이 간암은 다른 암의 진단과 좀 달라서 혈액검사(종양표지자 검사)와 영상검사로 진단하고 이것만으로 진단이 되지 않는 경우에 조직검사를 하게 된다.
즉 만성 B형 간염이나 C형 간염, 간경변증 등 간암 위험인자가 있는 사람이 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아성 단백)와 복부 초음파검사에서 암으로 의심된다면 추가로 전산화단층촬영(CT), MRI를 시행하여 영상 소견이 암에 합당한 소견을 보일 경우 간암 진단을 한다. 간암으로 진단을 내리는 예를 들어보자.
첫째, 위험인자가 있는 사람에게서 1cm 이상의 결절이 발견되고 위의 영상검사 중 하나 또는 두 가지 이상에서 합당한 소견을 보이면 간암이라는 진단이 가능하다.
둘째, 1cm 미만의 결절이 발견되고 알파태아단백 수치가 지속적으로 상승하고, 위의 영상 검사 중 둘 이상의 검사에서 합당한 소견이 나온다면 간암으로 진단하게 된다. 이러한 기준에 맞지 않는 경우에만 세침검사 즉 초음파 영상을 보면서 종괴에 가느다란 바늘을 찔러 넣어 조직을 채취하는 조직검사를 시행하여 진단하게 된다.
조기라 할 수 있는 소간세포암의 정의는 직경 2cm 이하의 단발성 종양을 말한다. 직경 1cm 전후의 것은 발견하기 힘들어도 해상도가 좋은 초음파 등의 개발로 인해 직경 2cm 내외의 간종괴는 발견할 수 있다.
확립된 기준은 아니지만 초기 간암이라고 하는 것은 대개 한 개의 종양만 있으면서 크기가5cm 이하일 때, 또는 종양이 3개 이하(각각 3cm 이하)이면서 암이 혈관을 침범하지 않고 간 바깥으로 전이가 되지 않았을 때를 말한다. 초기 간암 환자는 간 이식이 가능하다.
따라서 이미 B형 간염 바이러스 보균자이거나 간경변증을 가지고 있어서 간암에 걸릴 위험성이 높은 경우에는 정기적인 검진을 통하여 간암을 조기 발견 하는 일이 중요하다. 왜냐하면 간암이 조기 발견되면 적절한 치료로서 완치될 수 있는 확률이 매우 높기 때문이다. 소간세포암의 발견이 환자의 예후를 높이는데 가장 중요하다.
소간세포암에서 혈청 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아단백)의 수치가 비정상적으로 높으면 간암의 진단적 소견이 될 수 있으나 높게 나타나는 경우가 매우 적으므로 초음파의 역할이 중요하다. 그러나 초음파만으로 완전한 진단을 할 수 없기 때문에 혈청 AFP와 초음파 검사를 상호 보완하여야 한다.
간암의 위험요소를 가지고 있는 간질환 환자에서 간암의 조기 발견을 위해 표준 선별검사를 어떻게 하는 것이 좋을까?
현재 알려진 표준 선별검사는 혈청 알파 태아단백 (alpha-fetoprotein, AFP) 검사와 초음파 검사를 동시에 시행하는 것이다.
하지만 혈청 알파 태아단백(alpha-fetoprotein, AFP)의 간암 진단 능력이 높지 않아 알파 태아단백을 보완하여 DCP(des-r-Carboxy Prothrombin, PIVKA Ⅱ)를 함께 검사하기도 한다.
간암의 크기가 2배가 되는 이배화기간은 보고자에 따라 1~19개월로 다양한데 평균 6개월로 추정된다. 이를 감안하여 간암 발생 위험군에서 복부 초음파검사의 간격을 6개월로 잡는 기준이 되었다. 그러나 분화도가 나쁜 미분화 암에서는 그 기간이 매우 짧아 일본에서는 고위험군은 3개월 간격으로 초음파 검사를 하도록 권고하고 있다.
다행히 근래에는 간암의 조기 발견율의 상승과 간암의 수술적 혹은 비수술적 치료법들의 눈부신 발전에 힘입어 과거에 비해 높은 장기 생존을 기대할 수 있게 되었다.
간암의 치료방법 중 무엇이 표준 치료법인가?
간암 치료방법 중 간 절제술, 간 이식, 알코올(에탄올) 주입법, 고주파 열치료법 등이 표준 치료법인데 간 기능이나 전신 상태가 그다지 나쁘지 않을 경우 시행한다. 그 외 암이 많이 진행되어 근치적 치료가 힘들 경우에는 간동맥 색전술, 전신적 항암화학요법(항암제 치료), 방사선 치료, 호르몬 요법 등 비근치적 치료를 하게 된다. 간암도 다른 암과 마찬가지로 암이 있는 부위만을 외과적 수술로 완전히 제거해 버리는 것이 가장 확실한 완치 방법이다.
위암이나 대장암의 경우에서는 위나 대장의 상당 부분을 암과 함께 잘라 내어도 사람이 살아가는데 그다지 큰 문제를 일으키지 않는다. 그러나 우리나라 간암 환자의 약 80%는 간경변을 동반하고 있어서 암이 발생하기 이전부터 이미 간기능이 떨어져 있기 때문에 간암을 제거하는 과정에서 어느 정도 이상의 간을 잘라내게 되면 나머지 남아 있는 간이 제대로 기능을 하지 못해 간기능 부전증에 빠짐으로써 환자의 생명이 위험할 수 있다. 따라서 간암의 치료는 암 덩어리 자체를 제거하는 것도 중요하지만 간기능을 어떻게 좋게 유지하느냐 하는 것도 매우 중요하다.
여러 가지 검사를 통해 간암으로 진단되면 먼저 외과적 수술에 의해 종괴가 절제될 수 있는지 그 가능성을 먼저 고려하게 된다. 간기능검사, 초음파검사 및 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT) 등을 통해 밝혀진 간암의 크기나 숫자 등을 고려하여 수술여부를 결정하게 된다. 간 기능이 비교적 좋고 종괴를 완전히 제거할 수만 있다면 수술로 제거하는 것이 가장 바람직하다. 간암 환자 중 대다수가 만성 간염이나 간경변증을 지니고 있어 수술로 간암이 완전히 제거되었다 하더라도 남아 있는 간에서 간암이 재발할 가능성이 있기 때문에 정기적으로 검사를 받아야 한다.
다발성 결절 등으로 간암의 외과적 절제가 불가능한 경우에는 비수술적 치료가 필요한데 국소적 근치 치료법으로 고주파 열치료법, 경피적 알코올(에탄올) 주입법이 있으며 비근치적 치료법으로 간동맥 색전술 등이 널리 이용되고 있다.
국소적 근치 치료법 - 고주파 열치료법과 알코올(에탄올) 주입법
고주파 열치료법은 초음파영상을 보면서 피부를 통해 특수전극이 달린 긴 바늘을 종양내에 삽입한 후 전류를 통하게 하여 발생되는 마찰열로 종양을 괴사시키는 방법이다. 수술이 힘든 원발성 및 전이성 간암에 효과적인 치료법이며 전 세계적으로 악성 간종양의 치료에 널리 이용되고 있다. 특히 크기가 작은 간암 치료에서는 수술과 비슷한 좋은 결과를 보여 널리 이용되고 있다.
이 시술을 받을 수 있는 대상자는 간 기능이 나빠 수술이 불가능한 환자로 종양이 하나인 경우는 크기가 5㎝ 이하여야 하고 종양의 수도 3개를 넘어서는 안 된다. 다만 수술이나 간동맥 색전술과 병합 치료하는 경우는 이러한 크기나 갯수에 제한을 두지 않는다. 예를 들면 크기가 5㎝가 넘거나 종양이 3개 이상이더라도 먼저 간동맥 색전술을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후에 치료가 덜 된 부위를 고주파 치료술로 치료할 수 있다.
경피적 알코올(에탄올) 주입법은 99.5%의 순수에탄올을 초음파유도하에 바늘로 정확하게 종양내로 주입함으로써 종양을 괴사시키는 치료법이다. 일반적으로 종양이 세 개 이하이고 그 크기가 3㎝ 이하로 다량의 복수나 출혈성 경향이 없는 경우에 시행하고 있다. 간기능이 심하게 저하되어 있을 경우에는 시술을 받지 못할 수도 있다.
주입하는 에탄올 양은 종양의 크기에 따라 계산되는데 한꺼번에 많이 주입하는 것이 아니라 한번 시술에 10㎖가 넘지 않게 주입하여야 한다. 예를 들면 3㎝ 크기의 간암일 경우 일주일에 3번씩 2주 동안에 6회 시술을 받게 된다. 따라서 한두 번 시술이면 충분한 고주파 치료법에 비해 입원기간이 길어지는 단점이 있다.
알코올 주입법으로 치료한 간암환자의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 96%, 63%, 41% 정도이며 1년과 3년의 재발율은 17%와 62%로 보고되고 있다. 재발과 연관된 가장 중요한 요인은 치료 전의 종양수이다.
종양의 크기가 2cm 이하인 경우에는 이 두 치료법의 결과에 큰 차이가 없지만 2cm 이상인 경우에는 알코올(에탄올) 주입법보다 고주파 열치료법의 효과가 더 좋다.
그러나 고주파 열치료법은 알코올(에탄올) 주입법에 비해 시술 후 합병증이 좀 더 많고 종양 주위에 혈관이 있거나 다른 장기와 인접한 경우에는 주위 장기에 손상을 줄 수 있어 시술하기 어려운 단점이 있다.
알코올 주입법과 고주파 열치료법은 단기적인 치료 효과 면에서는 어느 정도 검증이 이루어졌다고 볼 수 있으나 재발률이 상당히 높아 장기적인 관찰이 필요하다.
비근치적 치료법-간동맥 색전술
정상 간조직은 간문맥(75%)과 간동맥(25%)으로부터 이중으로 혈액을 공급받는데 간암의 모든 경우는 주로 간동맥으로부터 혈액공급을 받으며 급속히 자라는 특징이 있다. 따라서 간암으로 혈액을 공급하는 간동맥을 차단하면 종양괴사가 일어난다는 원리에 근거한 치료법이 간동맥 색전술이다.
간암으로 진단되는 환자 중 절반가량은 여러 개의 종양 또는 혈관이 침범되어 수술이나 국소 치료법을 시행할 수 없다. 이때 흔히 사용되는 방법이 간동맥 색전술이라고 보통 말하는
경동맥화학색전술(經動脈化學塞栓術, transarterial chemoembolization, TACE)이다.
간동맥 색전술은 수술로 절제할 수 없는 간암에서 생존율을 향상시키는 효과는 입증된 표준 치료법이다.
간동맥 색전술이란 양귀비씨 기름을 변형시킨 리피오돌(Lipiodol)이라는 물질을 항암제와 혼합하여 간동맥에 주입함으로써 종양을 괴사시키는 치료법이다. 리피오돌을 혼합하는 까닭은 종양에 오래 머무르는 특성이 있기 때문이다. 따라서 간동맥에 주입된 리피오돌은 간종괴에 오랫동안 남아 있기 때문에 항암제와 혼합하여 주입을 하면 간암 내에서 항암제가 천천히 방출되도록 하는 효과가 있다.
색전술은 항암제의 암세포 파괴 효과와 종괴에 영양분을 공급하는 동맥을 막아 혈액 공급을 선택적으로 차단하여 암 세포를 괴사시키는 2중의 효과가 있다. 종양이 크면 색전술로 완전히 괴사시키기가 어렵기 때문에 이를 근치적 치료법으로 분류하지는 않는다.
근치적 치료는 아니므로 경과를 추적하면서 색전이 충분하지 않게 되었거나 간의 다른 부위에 암이 생겼을 때 추가적으로 색전술을 반복하게 된다.
간동맥 색전술은 리피오돌이 종괴내로 충분히 들어갈 수 있도록 종괴 내 혈관이 풍부한 간암에 대해서만 시술이 가능하며 이 치료방법 역시 시술 후 간 기능이 악화될 수 있기 때문에 간 기능이 아주 나쁜 환자에게는 적용이 불가능하다. 시술 후에 통증이나 발열이 있다는 점이 단점이다.
이상과 같이 간암의 치료에 있어서는 일률적으로 어떤 한 가지 치료방법이 좋다고 하여 시행하는 것이 아니라 각 환자마다 간암의 위치와 진행된 정도, 간 기능 상태 그리고 환자의 전신상태 등을 각각 평가하여 이에 따라 가장 적합한 치료방법을 선택하게 된다.
간 기능이 잘 유지되고 절제 가능한 범위내의 종양을 가진 경우 수술적 치료를 먼저하는 것이 최선의 치료법이다. 특히 간의 표면에 존재하는 단일 결절일 경우 더욱 그러하다. 간기능이 약간 저하된 환자에서 초음파상에 보이는 종양이 3개 이하이고 그 크기가 3㎝ 이하로 깊숙이 존재할 때는 비수술적 국소요법을 고려해야 한다.
비수술적 국소요법 중 알코올 주입법은 크기가 작은 1~2개의 간암일 때 선택할 수 있는 방법이며 크기가 비교적 크거나 3개의 간암이 있는 경우에는 고주파치료를 먼저 고려하는 것이 좋다. 초음파상 보이지 않거나 접근이 힘든 경우에는 간동맥색전술을 시행하는 것이 좋다.
항암화학요법(항암제 치료)
항암제의 작용기전에 따라 분류하면 세포독성 항암제와 표적치료제가 있다.
수술로 제거가 불가능하거나 간 외의 림프절이나 다른 장기로 전이를 일으켜 암이 계속 진행하는 경우, 간암이 간문맥이나 간정맥 등 혈관을 침범했을 때에는 전신적인 항암치료를 하게 된다. 그러나 치료효과가 그다지 좋지 않아 간암에서는 표준치료로 이용되지 않고 있다.
사용되는 항암제로 독소루비신(Doxorubicin, Adriamycin), 시스플라틴(Cisplatin) 겜시타빈(Gemcitabine)과 카페시타빈(capecitabine) 등이 있다.
항암제는 무제한 증식하는 암세포에 작용하여 암세포의 증식과 성장을 억제하는 약물로 세포 독성 항암제라고도 한다.
이들 항암제는 종류에 따라 부작용이 다르게 나타나지만 공통적으로 머리카락, 골수의 조혈세포, 위장관 점막세포 등 세포분열이 활발한 정상세포에 치명적인 손상을 주므로 탈모, 백혈구 감소, 빈혈, 구내염, 구토 등을 일으킨다. 각 항암제의 부작용을 살펴보면 독소루비신은 탈모, 구토, 구내염을 일으키며 백혈구 감소로 인한 발열로 입원이 필요하기도 한다.
시스플라틴의 주된 부작용은 말초 신경염이며 공통적인 증상이외에 신장 기능의 저하를 초래하기도 한다.
겜시타빈의 주된 부작용은 골수 억제이며 수분 정체도 일어날 수 있다
카페시타빈은 손과 발바닥 피부가 박리되고, 발진과 통증을 유발하는 손발 증후군, 설사, 피부염 등의 부작용이 올수 있다.
이들 항암제는 여러 가지 부작용을 초래할 뿐만 아니라 생명 연장 효과가 명확하지 않아 새로운 항암제 개발이 시급히 필요했다.
다행히 표적치료제인 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바 Nexavar)이 간암 환자의 생명연장 효과가 명확히 입증되어 2007년 11월에 간암치료제로 미국 FDA의 승인을 받았다.
우리나라에서는 2008년 3월 식약청의 시판 허가를 받은 국내 유일의 경구용 간암 치료제로 간암 환자에게 사용할 수 있는 전신적 항암요법제이다.
우리 인체의 세포들이 자신의 고유 기능을 수행하기 위해서는 세포내 핵으로 신호가 전달되어야 한다. 그러나 신호 전달 체계에 이상이 생기면 세포가 무한정으로 증식하게 된다.
쉽게 말하면 암도 세포에서 어떤 신호를 전달하는 체계에 이상이 생긴 경우 즉 신호 전달체계의 교란으로 발생되는 것이다.
표적치료제는 암세포를 직접 공격하는 것이 아니고 암의 성장 및 진행과 관련된 세포 신호체계에 선택적으로 작용하는 약제이다.
암 세포는 자신에게 영양분을 공급해 줄 혈관을 만드는 물질 즉 혈관 생성을 자극하는 물질인 혈관내피 성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF, 내피 세포의 성장을 촉진하는 물질)를 생산해서 새로운 혈관을 만듦으로써 성장에 필요한 영양분을 공급받는다.
넥사바는 혈관내피 성장인자(VEGF)를 차단하는 대표적인 표적치료제다.
기존의 세포독성 항암제의 부작용보다 경하기는 하나 넥사바도 부작용이 있다. 가장 흔한 이상반응은 손과 발이 벗겨지고 통증이 생기는 수족 피부 부작용(손발 증후군)이나 소양증(가려움증), 경미한 설사, 피로 등이며 이들 부작용은 개인차가 커서 어떤 사람은 심한 반면 어떤 사람은 거의 문제가 되지 않기도 한다. 이들 부작용은 약제의 용량을 감량하면 호전되는 경우가 많아 항암제 투여하고 2~4주 동안 부작용 발생 여부를 잘 관찰하여 투여 용량을 결정하게 된다.
그러나 넥사바는 기존의 항암제와 달리 부작용이 적고 경구제이기 때문에 입원이 필요하지 않고 일상생활을 할 수 있어 편리하다.
이것 역시 진행된 간암에서 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고 암 세포의 살해보다는 성장억제에 초점이 맞추어져 있어 장기적인 치료를 요한다.
① 간암의 진행과정
간암은 건강한 간에서는 발생하지 않고 B형 간염 보균자가 만성간염, 간경화를 거쳐 암으로 발전하게 된다. 따라서 간경화증은 간암의 전단계로 간주되고 있다. 간암은 병이 상당히 진행되어야 비로소 증세가 나타나고 간조직의 파괴가 상당히 진행되어도 간기능 검사상 이상을 나타내지 않는 수가 많다. 따라서 조기진단이 어려운 병이다.
간암의 이배화기간은 보고자에 따라 1~19개월로 다양한데 평균 6개월로 추정된다. 간암 발생 위험군에서는 혈청 AFP(alpha-fetoprotein, 알파 태아성단백)검사와 복부 초음파검사를 6개월마다 받을 것을 권고하고 있다.
이러한 검사의 목적은 소간세포암을 조기에 발견하여 근치적 절제를 하기 위해서이다. 그러나 우리나라 환자의 경우 간경화로 간 기능이 저하된 환자가 많기 때문에 수술이 가능한 경우가 많지 않다.
수술을 할 수 있느냐 없느냐 하는 것은 간암의 진행정도와 환자의 남아있는 간 기능에 좌우된다. 간암이 진행되어 그 크기가 너무 크거나 종양이 여러 개인 경우, 황달 및 복수가 있는 경우, 간 밖의 장기로 이미 퍼진 경우에는 수술이 불가능하다.
조기에 발견되고 수술이 가능해 근치적 절제를 받았으면 완치되었다고 안심할 수 있는가?
간암은 종양이 완전히 제거되거나 파괴되어야 완치를 기대할 수 있다. 종양 조직을 포함하여 주변 정상 조직의 일부까지 제거하는 수술적 절제술이 장기 생존 및 완치를 기대할 수 있는 간암치료의 근간이다. 그러나 국내 보고서를 보면 수술이 가능했던 경우가 전체 간암 환자 중 10~20% 밖에 되지 않으며 수술이 가능한 경우도 수술 후 약 5년이 지나면 약 반수 이상(50~60%)에서 재발하는 것으로 보고되고 있어 완치를 기대할 수 있는 확률이 매우 낮다.
현재 간 절제술이 간암의 유일한 근치적 치료법으로 인정되고 있으나 간 절제술이 과연 최선의 치료법인가에 대해서는 앞으로 많은 연구가 필요하다.
② 어떤 환자에서 재발의 가능성이 높은가?
대부분의 암에서 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 병의 진행정도를 나타내는 병기이다. 그런데 간암은 대부분 B형 간염이 진행하여 발생되므로 간경화에 의한 간기능 저하가 동반되어 간암의 진행 정도만을 나타내는 병기만으로는 간암의 예후를 제대로 반영하지 못한다.
즉 간암의 대부분은 간경변증이 동반되어 있어 그 자체가 간암 전단계 상태이므로 한 번 치료로 상황이 종료되지 않고 계속적인 치료가 필요하다. 또 수술이 잘 되었다 하더라도 B형 간염 보균자는 다시 간암으로 발전할 수 있으므로 재발의 불씨를 안고 있다고 할 수 있다. 다시 말해 B형 간염 보균자나 간경화 환자는 암 치료 후 추적 관찰 기간 중에 재발의 가능성이 높다.
간암의 근치적 절제술 후 생존율이나 재발률과 관련이 있는 인자로는 종양의 크기, 수, 혈관침범 유무 등이 있는데 이 중 종양의 수가 가장 중요하다.
③ 재발, 전이가 잘 일어나는 장소
간암은 직접 침윤, 림프절 전이, 혈행성 전이를 일으킨다. 즉 간암은 종양으로부터 인접 간조직으로 직접 침윤하거나 문맥가지를 통해 간내 전이와 간문맥 전이를 일으키기 쉬우며 림프관을 통해 간외 전이를 초래한다.
간암의 전이가 가장 흔히 나타나는 곳은 폐이며 그 다음은 림프절인데 그 중에서 간문부(肝門部)의 림프절이 가장 많고 그 외에 췌장 주위, 후복막의 림프절에 전이된다. 또 드물기는 하지만 늑골, 척추, 횡격막, 복막 등으로 전이되는 경우도 있다. 폐 전이시는 예후가 나쁘다.
④ 재발이 흔히 나타나는 시기
간암의 경우 근치적 절제가 되었다면 수술 후 AFP (alpha-fetoprotein, 알파 태아성단백) 수치가 정상으로 내려가야 한다. AFP의 혈중 반감기는 4~5일이므로 간암 조직이 수술로 완전 제거되면 절제술 후 AFP의 수치가 수술 전의 1/2로 감소하는데 4~5일 걸린다. 만약 간암 조직의 일부가 남아 있으면 AFP의 수치가 수술 전의 1/2까지 감소하는데 걸리는 시간이 반감기인 4~5일보다 연장된다.
간암의 경우 근치적 절제술 후 재발을 조기에 발견함으로써 근치적 절제를 가능하게 하여
환자의 생존율을 높이기 위해 어떻게 해야 할까?
재발을 조기에 발견하기 위해서는 적절한 주기로 추적 검사를 시행하는 것이 최선이다.
간 절제술 후 추적 관찰은 종양 표지자 AFP와 PIVKA Ⅱ검사와 CT, MRI와 같은 영상의학적 검사가 이용되고 있다.
수술 후 추적 검사로 초음파는 잘 이용되지 않는데 이는 간 절제술로 인해 해부학적 구조가 바뀌고 수술시 사용된 수술 재료에 의해 진단의 정확성이 떨어질 수 있기 때문이다.
추적 검사 주기는 수술 후 2년 이내에는 3~6개월마다, 2년이 지나서는 6~12개월마다 시행하는 것이 일반적이다.
다양한 암 진단 및 치료 효과를 판별하기 F-18 FDG PET/CT 검사가 이용된다.
암세포는 정상세포에 비해 포도당 대사가 매우 항진되어 있다.
이처럼 비정상적인 해당작용이 우리 몸 안에서 일어나는 부위를 포착함으로써 암을 진단하는 방법이 PET이다. 암세포에서는 포도당 대사가 항진되어 FDG 섭취가 증가되고 양성 종양에서는 세포의 포도당 대사가 증가되어 있지 않으므로 FDG 섭취가 음성으로 나온다.
F-18 FDG는 세포의 당 대사에 비례하여 섭취되는 방사선 의약품으로 이를 환자에 투여한 후 PET/CT 장비로 영상을 얻어 다양한 암의 진단 및 치료 효과를 판정하게 된다.
하지만 간암은 다른 암과 달리 FDG 섭취가 잘 되는 간암이 있는가 하면 상당히 큰 종양임에도 불구하고 거의 섭취가 없는 경우도 많다. 간암은 다양한 장기로 전이가 잘 되는 종양인데 다양한 섭취를 보이는 원발성 간암과 달리 간으로 전이된 전이암의 경우에는 대부분 FDG 섭취가 증가되어 있어 이를 예민하게 진단할 수 있다.
간암의 치료는 어느 하나의 치료법이 최적 치료법이 될 수 없으므로 개개인의 상태에 따라 치료법을 결정해야 치료 효과를 높일 수 있다.
예를 들어 고령의 경우 위험부담이 적은 수술적 절제보다 간동맥 색전술을 시행하여 좋은 효과를 보기도 한다.
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